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 Betreff des Beitrags: Narkose bei Herdenschutzhunden
BeitragVerfasst: 5. Aug 2009 18:27 
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Chefin der Schneeflocken
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Narkose bei Herdenschutzhunden

Die Anwendung von Propofol in der tieraerztlichen Praxis

Professor Dr. Gerhard Oechtering und Dr. Michaele Alef

Universitaet Leipzig
Klinik und Poliklinik fuer kleine Haus- und Heimtiere
Zwickauerstrasse 57 - 04103 Leipzig
Telefon (03 "‘ 1) 9.73 83 00 - Telefax (03 41) 9 73 83 19

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Die Anwendung von Propofol in der tieraerztlichen Praxis


Gerhard Oechtering und Michaele Alef

Klinik und Poliklinik fuer kleine Haus- und Heimtiere der Universitaet Leipzig
(Direktor: Prof. Dr. G. Oechtering)

Arbeitsgruppe Anaesthesiologie und lntensivmedizin

Propofol (2,6-Di-isopropylphenol) ist ein relativ neues, rasch- und kurzwirkendes Hypnotikum, dessen Zulassung fuer die Veterinaermedizin in Deutschland vor kurzem erfolgt ist. In vielen anderen Laendern ist der Wirkstoff schon einige Jahre fuer Tiere zugelassen und auf dem Markt. Das zur Verfuegung stehende Handelspraeparat1) enthaelt die Substanz in einer 1%igen isotonen Oel-in-Wasser-Emulsion zur intravenoesern Verabreichung. Eine paravenoese Injektion bewirkt im Gegensatz zu den Barbituraten jedoch keine Gewebereizung. Auch wiederholte Gaben fuehren nicht zur Kumulation. Propofol kann bei Hund und Katze verwendet werden und ist vertraeglich mit allen anderen bei diesen Tierarten verwendeten Anaesthetika.

Zentrales Nervensystem
Propofol bewirkt innerhalb von etwa 30 Sekunden einen schnell und sanft eintretenden Bewusstseinsverlust, der (abhaengig vom Ausmass der Praemedikation) 4 bis 8 Minuten anhaelt. Exzitationen treten selten auf. Die Aufwachphase ist beeindruckend kurz, ruhig und vollstaendig. Vielen Tieren ist die vorangegangene Anaesthesie nicht anzumerken. Vereinzelt kann es jedoch zu Unruheerscheinungen in der Aufwachphase kommen. Propofol besitzt keine analgetischen Eigenschaften. Die Muskelrelaxation unter Propofol ist gut.

Kardiovaskulaere Wirkungen
Propofol fuehrt zu einer dosisabhaengigen Kreislaufdepression.

Respiratorische Wirkungen
Propofol bewirkt eine dosisabhaengige Atemdepression. Vereinzelt kann man bei Patienten nach klinischen Dosen eine transiente Apnoe () 5 d 1 d
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Propofol und Thiobarbiturate wirken dosisabhaengig kreislauf- und atemdepressiv. Unmittelbar nach der Injektion von Barbituraten koennen zusaetzlich jedoch Herzrhythmusstoerungen, meist ventrikulaere Extrasystolen im Bigeminusrhythmus (abwechselnde Normo- und Extrasystolen) auftreten.
Moegliche Ursachen sind eine nach der Injektion auftretende Hypoxie und Hyperkapnie.

Waehrend eine paravenoese Injektion von Propofol keine Gewebsreizung verursacht, kann die versehentliche paravenoese Injektion von Barbituraten zu Gewebereizungen und bei hoeher konzentrierten Loesungen auch zu Nekrosen‘fuehren. Ursache ist die stark alkalische (pH etwa 11!) Reaktion der Handelspraeparate.

Gerade beim Risikopatienten spielen die auf den ersten Blick nur geringen Unterschiede zwischen Propofol und Barbituraten eine Rolle. So sprechen die fehlende arrhythmogene Wirkung, die fehlende Kumulation sowie die schnelle, ruhige und vollstaendige Aufwachphase von Propofol fuer seine Anwendung beim Risikopatienten.

Propofol ist deutlich teurer als Barbiturate. Durch eine sedative Praemedikation koennen jedoch Einleitungs- und Gesamtdosis stark reduziert werden (Tab. 1). Zu diesem Zweck kann Acepromazin2 eingesetzt werden. Dosisreduzierende Effekte werden schon nach einer Praemedikation mit 0,01 mg/kg KM Acepromazin (i.v., i.m., s.c.) beschrieben, besonders deutlich werden diese nach Dosen von 0,05 mg/kg KM. Da Acepromazin eine lange Wirkung hat, zeigen diese Tiere nach Erwachen aus der Propofolnarkose noch eine Weile Sedationserscheinungen. Das Phenothiazinderivat Acepromazin sollte nie bei Risikopatienten verabreicht werden, da es durch Blockade der alpha-Rezeptoren ueber Stunden eine Blutdruckregulation unmoeglich macht.

Auch der alpha2-Agonist Medetomidin3 kann zur Praemedikation eingesetzt werden. Er besitzt, tierartlich etwas unterschiedlich, auch eine analgetische Wirkkomponente, so dass die Beschraenkung auf nicht schmerzhafte Eingriffe etwas gelockert wird. Medetomidin potenziert andere Anaesthetika sehr stark, so dass durch die sedativ-analgetische Praemedikation mit Medetomidin die zur Einleitung und Erhaltung benoetigte Propofoldosis deutlich raduziert wird (Tab. 3). In der Kombination mit Medetomidin kann es zur Verstaerkung der kreislauf- und atemdepressiven Nebenwirkungen kommen.


2) Vetranquil, 1 %, Fa. Albrecht, Aulendorf
3) Domitor, Smith Kline Beecham Tiergesundheit GmbH, Muenchen



Tab. 3: Kombination von Propofol und Medetomidin

Hund
Praemedikation: 40 mikrogramm/kg KM Medetomidin i.v. (i.m.)
(0,04 ml/kg KM i.v. (i.m.))
Narkoseeinleitung: 2,0 mg/kg KM Propofol i.v.
(0,2 ml/kg KM i.v.)
Narkoseerhaltung: 0,2-0,5 mg/kg KM Propofol i.v.
(0,02-0,05 ml/kg KM i.v.)


Dieses Narkoseregime eignet sich vor altem fuer laengere, wenig schmerzhafte Eingriffe. Die Kombination von Medetomidin und Propofol kann fuer Endoskopien des Magen-Darm-Traktes empfohlen werden, da die Passage des Pylorus ohne Schwierigkeiten moeglich ist.

Die Haltbarkeit von angebrochenen Propofol-Ampullen ist sehr kurz,. da sie keine antimi krobiellen Zusaetze enthalten. Angebrochene Loesungen sollten innerhalb eines Tages verbraucht werden. Erste Zwischenfaelle (Septikaemie) nach der Gabe von Propofol aus offenen Ampullen sind beschrieben.


Einleitung einer Inhalationsanaesthesie

Die klassische Indikation fuer die Verwendung eines intravenoes zu verabreichenden Hypnotikums wie das Propofol ist die Einleitung der Anaesthesie vor einer Inhalationsnarkose. Die benoetigten Mengen entsprechen den in Tab. 1 genannten Dosierungen. Wegen des ausschliesslich hypnotischen und sehr kurzen Effektes von Propofol werden bei der anschliessenden lnhalationsanaesthesie relativ hohe Dosen des Inhalationsanaesthetikums benoetigt. Der Vorteil ist jedoch, dass die Tiere kurz nach der Inhalationsanaesthesie aufwachen und nach kurzer Zeit vollstaendig wach sind.
Da weder Propofol noch die Inhalationsanaesthetika eine analgetische Wirkung haben. sollte bei diesem Anaesthesieregime nach schmerzhaften Eingriffen postoperativ ein Analgetikum verabreicht werden.
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Tab. 4: Einleitung einer Inhalationsanaesthesie bei Hund und Katze

Hund
Narkoseeinleitung ohne Praemedikation 4-7 mg/kg KM i.v.
(0,4-0,7
ml/kg KM i.v.)
Narkoseeinleitung mit Praemedikation 2-4 mg/kg KM i.v.
(0,2-0,4
ml/kg KM i.v.)
Inhalationsanaesthesie 1,5-3,5 Vol.-% Halothan oder Isofluran


Katze
Narkoseeinleitung ohne Praemedikation 6-8 mg/kg KM i.v.
(0,6 -
0,8 ml/kg KM i.v.)
Narkoseeinleitung mit Praemedikation 2-4 mg/kg KM i.v.
(0,2 – 0,4
ml/kg KM i.v.)
Inhalationsanaesthesie 1,5 – 3,5 Vol.-% Halothan oder Isofluran


Erhaltung einer Injektionsanaesthesie

Lange Zeit galt die Inhalationsanaesthesie als nahezu ideale Anaesthesieform gerade in der Erhaltungsphase. Der Grund war ihre sehr gute Steuerbarkeit. Die Anaesthetikakonzentrationen in der Alveole und im Gehirn stehen in einem direkten Gleichgewicht zueinander, so dass sich die Konzentration volatiler Anaesthetika-im Gehirn und damit die Anaesthesietiefe durch Veraenderung der inspiratorischen Konzentration steuern laesst. Die Inhalationsanaesthetika werden nur zu einem kleinen Teil verstoffwechselt, ihre Wirkdauer wird ausschliesslich von der pulmonalen Clearance bestimmt. Die Veraenderung der inspiratorischen Anaesthetikakonzentration spiegelt sich sehr schnell an der Narkosetiefe wider. In der Veterinaermedizin stellt jedoch der grosse apparative Aufwand bei einer Inhalationsanaesthesie einen Nachteil dar.

Durch die Entwicklung neuer Injektionsanaesthetika mit kurzer Wirkdauer, grosser therapeutischer Breite und fehlender Akkumulation erlangt auch die intravenoese Anaesthesie eine relative Steuerbarkeit. In der Erhaltungsphase wird das verwendete Injektionsanaesthetikum bei Bedarf nachdosiert, zum Operationsende wird die Zufuhr beendet. Die Patienten erwachen in Abhaengigkeit von der Wirkdauer der verwendeten Medikamente.

Die relativ gute Steuerbarkeit der neuen Injektionsanaesthetika hat in der Humananaesthesie zu einem Aufschwung der totalen intravenoesen Anaesthesie gefuehrt, so wird dieses Regime dort auch fuer lange, komplizierte Eingriffe bei Risikopatienten gewaehlt.

Bei der totalen intravenoesen Anaesthesie kann die Applikation der Praeparate in der Erhaltungsphase als wiederholte Bolusapplikation oder kontinuierlich erfolgen. Der Zeitpunkt der Nachinjektion bei Bolusgabe richtet sich nach den klinischen Anzeichen einer zu flachen Narkose (Lidreflex, Atem- und Herzfrequenz, Spontanbewegungen). Folge koennen stark schwankende Plasmaspiegel, eine wechselnde Narkosetiete und Stoerungen des Operationsverlaufes durch Spontanbewegungen sein. Aus diesem Grund ist waehrend der Operation eine staendige Ueberwachung der Narkosetiefe notwendig.

Eine kontinuierliche Zufuhr des Anaesthetikums gewaehrleistet einen gleichmaessigen Plasmaspiegel. Die Narkosetiefe bleibt konstant auf einem vom Anaesthesisten bestimmten Niveau. Werden Aenderungen der Narkosetiefe angestrebt, so reguliert der Anaesthesist die pro Zeiteinheit applizierte Dosis. Auch hier bildet die Ueberwachung der Narkosetiefe die Grundlage fuer die Medikamentengabe.

Die kontinuierliche Applikation des Injektionsanaesthetikums kann via Schwerkraftinfusion oder mit Hilfe von Infusions- und Spritzenpumpe erfolgen. Die Schwerkraftinfusion ist das weitaus kostenguenstigste Verfahren, fuer die Erhaltung einer totalen intravenoesen Anaesthesie ist die Exaktheit der Dosierung vor allem bei kleinen Mengen jedoch nicht ausreichend. Da nur grosse Mengen in relativ genauer Dosierung verabreicht werden koennen, ist in der Regel eine Verduennung der Injektionsanaesthetika notwendig. Ein Teil der verwendeten Medikamente ist jedoch nicht wasserloeslich und nur in beschraenktem Masse mit einer waessrigen Loesung mischbar. Die Verwendung von Praezisionstropfenreglern kann die Dosierungsgenauigkeit verbessern, sie erscheint uns jedoch nicht hinreichend genau.

lnfusions- und Spritzenpumpen bieten die Moeglichkeit der exakten Dosierung pro Zeiteinheit. Die Verwendungsmoeglichkeiten einer Infusionspumpe (1-999 ml/h) sind vor allem bei kleinen Tieren eingeschraenkt, da auch hier die Genauigkeit bei sehr geringen Mengen nicht ausreichend ist und eine Verduennung des Narkosemittels notwendig wird. Bei der Spritzenpumpe (0,1 -99,9 ml/h) werden dagegen 25 oder 50 ml-Spritzen verwendet, so dass die exakte Dosierung auch kleiner Mengen ohne Verduennung des Medikaments moeglich ist.

Fuer die bei der totalen intravenoesen Anaesthesie zur Narkoseerhaltung verwendeten Medikamente wird eine kurze Wirkdauer ebenso gefordert wie eine fehlende Akkumulation. Diese verhindert einen verlaengerten Nachschlaf bei wiederholter Applikation.


Diese Anforderungen an ein Anaesthetikum fuer die Erhaltungsphase erfuellt Propofol sehr gut. Sein Wirkungseintritt erfolgt sehr rasch (Sekunden) und ohne Exzitationserscheinungen. Die Wirkdauer ist durch eine schnelle Metabolisierung (Glukuronidierung) sehr kurz ( Röntgenbilder von Thorax und/oder Abdomen bei Unfallpatienten zum Ausschluß von Lungenkontusion, Pneumothorax, Zwerchfellriß, Blasenruptur, freiem Gas oder Flüssigkeit im Abdomen.
[> Laboruntersuchungen nach Bedarf. Minimaldaten bei alten und kranken Hunden: Hämatokrit, Harnstatus und Serunihamstoff.
[> Futterentzug während 8-12 Stunden, Wasser ad libitum.
> Korrektur oder Kompensation einer Azidose, Anämie, Herz-, Atmungs-, Nieren- oder Leberfunktionsstörung.
> Flüssigkeits- und Elektrolytersatz bei Austrocknung.
> Besondere Anordnungen wie Reinigungsklistier und Parazentesis.
[> Legen eines Dauervenenkatheters bei allen Risikopatienten.
l> Bereithalten eines vollständigen »Notfallbestecks«.

Kreislaufdiagnostische und prognostische Bedeutung haben: Allgemeinbefinden, Futteraufnahme, Körpertemperatur, Atem- und Pulsfrequenz, Pulsqualität, Hämatokrit und Hämoglobingehalt, Serumprotein-Konzentration, Serumharnstoff, weißes Blutbild, Blutkörperchen-Senkungsreaktion, spezifisches Gewicht und Eiweiß-, Glukose- und Bilirubinkonzentration des Harnes (HORSTMANN, 1968).


6.2 Lokalanästhesie, örtliche Schmerzausschaltung
Die Lokalanästhesie ist die schonendste, gefahrloseste und oft preisgünstigste Methode, Schmerzfreiheit ohne Bewußtseinsverlust zu erreichen.
Die lokale Schmerzausschaltung sollte möglichst oft und v. a. dann durchgeführt werden, wenn das Hilfspersonal für die technische Durchführung vorhanden ist, wenn sich die Hunde den jeweiligen operativen Eingriff ohne wesentliche Zwangsmaßnahmen gefallen lassen und wenn das Risiko einer Allgemeinnarkose zu groß ist. Beim alten Hund (> 8 Jahre) hat die Lokalanästhesie einen besonderen Stellenwert. Ängstliche oder widersetzliehe Tiere müssen mit einem Sedativum und/oder Analgetikum prämediziert werden. Psychisch bedingte HerzKreislaufbelastungen sollen vermieden, der Operateur vor Abwehrbewegungen und Bissen geschätzt und der Operationserfolg sichergestellt werden. Eingriffe, bei denen die Asepsis durch Unruhe des Patienten gefährdet wird, sind besser in Allgemeinanästhesie durchzufahren. Lokalanästhesie und oberflächliche Allgemeinanästhesie können kombiniert werden.


6.2.1 Oberflächenanästhesie

Bei der Oberflächenanästhesie werden die sensiblen Nervenendigungen in der Haut oder Schleimhaut an Nase, Konjunktiven, Genitalien, etc. unempfindlich gemacht.
Eine der ältesten Anästhesieformen ist die Kälteanästhesie mit Chlorethan (Chloraethyl-Medicell, Medice). Zur Hautanästhesie (Spaltung von Abszessen, Punktionen) wird ein Chlorethanstrahl aus etwa 20 cm Entfernung während 2-5 s auf die Haut gesprüht. Die durch den Verdunstungsvorgang bewirkte Abkühlung « 4 ‘C) unterbricht die Leitfähigkeit der sensiblen Nervenfasern. Nachteilig sind: Schmerz bei Beginn der Anwendung, kurze analgetische Wirkungsdauer « 3 min) und Explosionsgefahr der Äthyldämpfe bei offener Flamme und elektrischen Funken (Elektrokauterisation).
Verschiedene Lokalanästhetika, z. B. Lidocain (Xylocain‘ Astra), Mepivacain (Scandicain0 Astra), Prilocain (Xylonest‘ Astra), Butanilicain (Hostacain‘, Hoechst), eignen sich in Form von Lösungen, Sprays, Salben oder Puder zur Oberflächenanästhesie von Schleimhäuten und Wundflächen. Wegen der relativ großen Absorption, insbesondere im Bronchialbaum, und um toxische Reaktionen zu vermeiden, ist die niedrigste wirksame Dosierung zu verwenden. Am Auge kommen Lösungen mit Kokain 1-4 %, Tetracain (Pantocain‘, Hoechst) 0,5-1%ig und Augentropfen (Conjuncain‘, Mann, Ophtocain‘, Dr. Winzer, Oxybuprocain (Novesin‘ 0,4 % Dispersa) als Oberflächenanästhetika zur Anwendung.
Zur Anästhesie und Relaxation der Eierstockbänder bzw. Samenstränge (bei oberflächlicher Allgemeinanästhesie) genügen 1-3%ige Lösungen von Lidocain, Mepivacain oder 0,5-1%ige Lösungen von Cinchocain (Novotrixl, Mepha), die mittels eines Tupfers, Pinsels oder Watteträgers auf die Serosa aufgetragen werden.
Anästhesiesprays (Gingicain0, Hoechst, Xylocain‘, Astra) erzielen innerhalb 1-2 min eine etwa 15-20 min anhaltende, in eine Tiefe von etwa 2 mm reichende Oberflächenanästhesie der Maulschlein-ihaut. Das schwenkbare Spraymundstück erleichtert den Zugang zum Anwendungsgebiet. Das Dosierventil gibt bei jedem Hinunterdrücken eine definierte Menge Wirkstoff frei: z. B. 10 mg Lidocain aus einer IO%igen Xylocain@-Spraybüchse.

6.2.2 Infiltrationsanästhesie

Das Lokalanästhetikum, z. B. Procain (Novocain, Hoechst), Lidocain, Mepivacain, wird unter ständiger Aspirationskontrolle um und unter die Operationsstelle gespritzt. Die Injektion soll langsam und gleichmäßig während des Zurückziehens der Kanüle erfolgen. Grundsätzlich soll die kleinstmögliche Menge und Konzentration (0,5-1%ig) verwendet werden, um zentralnervös bedingte Erregungserscheinungen infolge Überdosierung auszuschließen. Für großflächige Operationsgebiete ist das Anästhetikum mit 0,9 % NaCI-Lösung (nicht mit Aqua dest.) auf eine 0,25%ige Lösung zu verdünnen. Als Richtdosis können unbedenklich entweder etwa 1-2 mg/kg Procain, Lidocain oder Mepivacain ohne Adrenalin oder 3-4 mg/kg mit Adrenalin gegeben werden. Bei alten Hunden (> 8 Jahre) und Patienten mit reduziertem Allgemeinbefinden muß die Dosis verringert werden.
Der Zusatz eines Sperrkörpers wie Adrenalin (Suprarenin‘, Hoechst) oder Noradrenalin (Artereno10, Hoechst) 1 : 50 000 (1 mg in 50 ml Lösung) bis 1 : 200 000 (1 mg in 200 ml) zum Anästhetikum bewirkt eine örtliche Gefäßverengung und damit (1) Resorptionsverzögerung des Lokalanästhetikums, (2) Toxizitätsverminderung, (3) Erhöhung der analgetischen Wirkungsdauer (2- bis 3fach), (4) Erhöhung der analgetischen Intensität, aber auch eine lokale Nekrosegefahr bei empfindlichen, fein- und dunkelhäutigen Hunderassen (Pudel). Adrenalinzusatz erhöht das Risiko für Herzdysrhythmien (Tachykardie, Kammerflimmern eines durch Halothan sensibilisierten Herzmuskels).
Subfasziale und intraarterielle Injektionen müssen vermieden werden.
Die Zugabe von 500 VRE Hyaluronidase (Hyason‘, Organon, Kinetin@, Schering) zu 100 ml Lokalanästhetikum erhöht die Permeabilität des Bindegewebes und bewirkt (1) einen schnelleren Wirkungseintritt, (2) eine breitere Ausdehnung, (3) eine verkürzte Wirkungsdauer und (4) eine geringere Analgesie. Hyaluronidasezusatz ist kein Ersatz für eine gezielte Injektionstechnik. Faszien sind undurchdringbare Sperren für Hyaluronidase.

Indikationen: Operationen an Pfoten, Exzisionen von oberflächlichen Tumoren, Wunddrainagen, Abszeßspaltung, Hämatomdrainage. Als Ergänzung zur unterschwelligen Neuroleptanalgesie (niedrige Dosierung der Sedativa und/oder Analgetika) beim Risikopatienten, zusätzlich vor Einsetzen einer Allgemeinanästhesie, um schneller mit der Operation beginnen zu können, und bei vorzeitigem Nachlassen der Analgesie mit nicht steuerbaren Allgemeinanästhetika (NIEMAND & NIEMAND, 1978).

Kontraindikationen: Nekrosen, Phlegmonen, Infektionen, Indurationen im Injektionsgebiet und bei Gefahr von ischämischen Nekrosen (Lappenwunde).


6.2.3 Intravenöse Regionalanästhesie der Vordergliedmaße

Indikation Alle chirurgischen Eingriffe im oder distal vom Ellbogengelenk.

Technik Am sedierten Hund wird mit einem proximal des Olekranons angelegten Gumnüschlauches die arterielle Blutversorgung während 60 bis 120 min unterbrochen (KÜPPER, 1977). Die am weitesten distal hervortretende Vene (V. superf. dors. metacarp.) des Pfotenrückens wird punktiert und die Gliedmaße durch manuelle Kornpression der gestauten Vene entblutet. Dann wird Lidocain 1 % (0,5-1,0 ml/kg) in die distale Pfotenrückenvene inijziert. Das Auffinden einer geeigneten Vene kann bei dickhäutigen Hunden schwierig sein. Paralyse und Anästhesie der Gliedmaße treten innerhalb von 3-5 min ein und dauern, solange der Abbindeschlauch hält.

Professor Dr. Gerhard Oechtering und Dr. Michaele Alef
Universitaet Leipzig
Klinik und Poliklinik fuer kleine Haus- und Heimtiere
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Noch was wichtiges!!!
viele Hunde haben Probleme mit dem Mittel "Acepromacin".

Da Herdies einen verlangsamten Stoffwechsel haben, sollte dieses Mittel auf KEINEN Fall verabreicht werden.



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Die Treue eines Hundes ist ein kostbares Geschenk, das nicht minder bindende moralische
Verpflichtungen auferlegt als die Freundschaft zu einem Menschen. Konrad Lorenz


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